Dra. Ariadna García Rodríguez

Especialista de segundo grado en Anestesiología y Reanimación.

Profesora Auxiliar.

Hospital General Docente “Abel Santamaría”. Pinar del Río.

INTRODUCCIÓN

El sufrimiento fetal se define como la asfixia fetal progresiva que si no se evita o se corrige, resultará en descompensación de la respuestas fisiológicas, (primariamente la redistribución del flujo sanguíneo para preservar la oxigenación de órganos vitales)  y puede desencadenar un daño permanente del sistema nervioso central (SNC), falla múltiple de órganos, o la muerte¹ , éste puede ser categorizado como agudo o crónico.

En la actualidad se dice que este término sufrimiento fetal, que durante muchos años ha sido utilizado de forma generalizada, es inespecífico e impreciso. Por tal motivo el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)² recomienda sustituir la denominación “sufrimiento fetal” por la de “estado fetal no reactivo” (EFNR), este término es utilizado actualmente en la práctica clínica diaria como feto no reactivo y destaca la característica principal de esta fase de la hipoxia fetal, caracterizada por un estado de acidosis y ausencia de reactividad cardiaca como respuesta a los movimientos fetales. A pesar de esta disposición de la ACOG, la designación de sufrimiento fetal está muy difundida en la literatura médica por lo que tendrán que pasar muchos años para que sea reemplazada por la nueva terminología ³.

Otro término utilizado es el de estado fetal no tranquilizante¹.  Independientemente de cuál sea el término utilizado todos obedecen a una disminución aguda, crónica o crónica agudizada del aporte de oxígeno al feto y por tanto lo expone a un riesgo elevado de complicaciones y de muerte.

En el cuidado del feto no reactivo es importante que exista un trabajo en equipo integrado por anestesiólogos, obstetras y neonatólogos. El anestesiólogo debe asumir gran parte de las maniobras de reanimación fetal intraútero aún antes de iniciar la conducción anestésica. El feto no reactivo depende en forma continua y sostenida del aporte vital de la madre; si las acciones del equipo médico inducen cambios hemodinámicos en flujos y presiones, así como cambios en el suministro de oxígeno, el neonato puede sufrir consecuencias graves de esta segunda agresión. Por lo que la problemática actual de los anestesiólogos radica en ¿cómo pueden las diferentes técnicas anestésicas reducir el riesgo fetal?, para lo cual nos proponemos valorar el estado fetal no reactivo  y las diferentes técnicas anestésicas para operación cesárea.

DESARROLLO

Desde la fecundación el feto necesita para su desarrollo del aporte continuo de nutrientes y oxígeno, así como de la eliminación de sus desechos de manera que se produce un intercambio materno fetal. Este intercambio está regulado por la normalidad circulatoria en ambos protagonistas y por las condiciones de la placenta⁴.

Múltiples causas maternas, fetales, funiculares y placentarias pueden conducir a hipoxia fetal intraútero. Cuando esta se presenta clínicamente se manifiestan un conjunto de signos como resultado de desajustes metabólicos, fundamentalmente hipoxia y acidosis^3,4.

La hipoxia intraparto tradicionalmente ha sido diagnosticada por la aparición de bradicardia fetal y expulsión de meconio in útero¹. El anestesiólogo debe dominar algunas pruebas sencillas y aplicables en la mayoría de los salones de parto tales como prueba sin estrés, estimulación vibro acústica, prueba de tolerancia a la oxitocina y otras que requieren ultrasonografía como son el perfil biofísico y mediciones Doppler del flujo sanguíneo⁴.

En un embarazo a término una vez hecho el diagnóstico de EFNR se inician las medidas de reanimación intraútero para posteriormente proceder a la terminación del embarazo, generalmente por la vía quirúrgica y es cuando el anestesiólogo inicia su participación. La técnica anestésica deberá dirigirse a restablecer las condiciones de homeostasia del feto, o cuando menos a no empeorar esa carencia de oxígeno y causar un problema más severo. Se ha establecido que el tiempo máximo desde la decisión de practicar una cesárea de urgencia por no reactividad fetal, y el nacimiento del feto debe ser cuando mucho de 30 minutos ¹.

El sufrimiento fetal crónico no excluye la posibilidad de que la madre pueda ser sometida a trabajo de parto y parto vaginal. En este caso sería muy ventajoso administrar una analgesia epidural o una analgesia espinal epidural combinada para aliviar el dolor del parto y sus consecuencias nocivas sobre la madre y el feto^1,3 . Sin embargo, cuando existe la no reactividad fetal se hace imperativo un parto instrumentado, o aun una cesárea de urgencia, el manejo anestésico es fácil y rápido, puede lograrse una altura y profundidad del bloqueo adecuados mediante la utilización de dosis adicionales de anestésico local a través del catéter epidural. Mientras que en el caso de una cesárea de emergencia donde existe una amenaza inminente para la vida del feto pueden aplicarse tres métodos³:

Anestesia epidural a través de un catéter ya insertado durante el trabajo de parto: Esta técnica es muy fácil, es imperativo verificar la correcta colocación del catéter y administrar las dosis de prueba. La operación cesárea requiere un nivel de altura máximo de anestesia hasta T4 y un nivel inferior hasta S2-4, es importante verificar el nivel antes de iniciar la cesárea. No es prudente aplicar  una anestesia epidural ante un feto no reactivo, si la paciente no trae colocado el catéter,  ya que realizar la técnica demora  y además el inicio del bloqueo  puede ser prolongado y se perdería un tiempo valioso.

La anestesia general (AG): es rápida, segura y confiable, pero lleva implícito riesgo de muerte materna, y mayor sufrimiento para el recién nacido, en el caso de ocurrir hipoxia materna severa antes del nacimiento. La embarazada siempre debe ser considerada como una posible vía aérea difícil con estómago lleno. Esto hace necesario que se tomen todas las medidas pertinentes para prevenir el vómito y la broncoaspiración, y estar preparados para una intubación difícil¹ .Se debe tener presente que cuando se realiza una cesárea de urgencia, existen más posibilidades de que ocurra un incidente o accidente anestésico. En las situaciones de emergencia, la AG para cesárea posee mayor riesgo de mortalidad materna que la anestesia regional. Algunos estudios han demostrado que el riesgo de muerte materna es 16 veces mayor con anestesia general comparada con la anestesia regional⁵ .

Es un error aplicar una AG superficial ya que de esta forma la paciente sentirá dolor y aumentará la liberación de catecolaminas, con la consiguiente vasoconstricción de la arteria uterina, disminución del flujo sanguíneo uterino (FSU) y reducción del aporte de oxígeno al feto. Otro factor que se debe evitar es la hiperventilación materna ya que la hipocapnia y alcalosis resultantes producen desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina y vasoconstricción del lecho placentario, ocasionando más daño al feto³.

La AG se aplicará ante un sangrado masivo con hipovolemia secundaria, septicemia materna, trastornos de la coagulación, y en el resto de las situaciones que contraindican las técnicas neuroaxiales^1,3.

Bloqueo subaracnoideo (BSA): ha sido señalado como la mejor técnica para utilizar en casos de cesárea de urgencia por no reactividad fetal⁶. Al utilizar este método es importante evitar la hipotensión materna y proporcionar rapidez en el inicio de acción. Cada vez más anestesiólogos están utilizando el BSA con dosis única como método anestésico de elección en caso de una cesárea de urgencia, aprovechando de esta forma las ventajas de la técnica como son: rápido inicio de acción, técnica sencilla, bajas dosis de anestésicos locales por ende menor incidencia de reacciones tóxicas, menor necesidad de sedación materna, mejor perfusión uteroplacentaria siempre que se evite la hipotensión arterial. El anestésico local más usado en nuestro medio es la bupivacaína en dosis que oscilan en el rango de 7.5 a 10 mg a la que se le adicionan dosis bajas de fentanilo 20 µg y morfina libre de conservante 100 mcg. De esta forma se logra bloqueo anestésico adecuado con una excelente analgesia postoperatoria en la mayoría de las pacientes.

Los riesgos de la anestesia regional para el feto derivan de la dilación del nacimiento y de la hipotensión materna⁴. En varios estudios se encontró que ninguna de las pacientes que recibieron anestesia regional manifestó hipotensión importante cuando se tomaron las debidas precauciones: desplazamiento uterino, administración de líquidos, y que en el caso de hipotensión moderada y transitoria, no existieron datos de mayor compromiso neonatal, aun en fetos hipóxicos⁷.

Es fundamental que el anestesiólogo obstetra posea la capacidad de tomar decisiones rápidas propias y adecuadas para el manejo anestésico de su paciente ya que la prioridad es la madre. Un anestesiólogo jamás debe someter a la madre a un peligro innecesario durante el proceso de extraer un feto con sufrimiento. Del cuidado que el anestesiólogo deposite en el mantenimiento de la fisiología maternofetal, durante el proceder analgésico y/o anestésico,  dependerá la supervivencia indemne del neonato.

Conclusiones

El sufrimiento fetal agudo persiste como una de las causas frecuentes de operación cesárea a nivel mundial. Para lograr un resultado satisfactorio es necesario el trabajo en equipo, donde el anestesiólogo juega un rol protagónico en la reanimación fetal y en  la selección de la técnica anestésica a emplear. Las técnicas regionales y dentro de ellas el BSA son  una alternativa idónea ya que reduce el riesgo materno fetal y poseen  ventajas sustanciales sobre la anestesia general en las cesareadas. 

Referencias bibliográficas

1. 1.    Frolich MA. Anestesia para probable peligro fetal. En: Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S. Anestesia obstétrica.9^na ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2002. p.299-312.
   1. ACOG Committee Opinion. No. 236. December 2005. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. Obstet Gynecol 2005; 106: 1469-70.
   2. Ontiveros Lira D, Casilla Sánchez B.     Anestesia para la paciente con parto pretérmino o feto comprometido. En: Canto Sanchez AL, Higgins Guerra LF. Anestesia Obstetrica. 2^da  ed. México: El Manuel Moderno; 2008. p. 677- 686.
   3. López Bascopé AJ. Feto en riesgo. En: Canto Sanchez AL, Higgins Guerra LF. Anestesia Obstétrica. 2^da  ed. México: El Manuel Moderno; 2008. p. 945-950.
   4. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anaesthesia related deaths during obstetric delivering in the United States 1979-1990. Anaesthesiology 1997; 86: 277-84.
   5. Watts S. Collis R. Anaesthesia for the distressed fetus and major obstetric hemorrhage. En: Rachel E Collis, Felicity Platt, John Urquhart. Obstetric Anaesthesia.. London. Greenwich Medical Media LTD. 2002:153-161.
   6. Pérez Rodríguez ML, García Rodríguez A,  Sarria Castro M. Bupivacaína por vía subaracnoidea en la operación cesárea. Rev Cubana Anestesiología y Reanimación [serie en Internet]. 2008 enero/abril  [citado 2008 mayo 24]; 8 (1): [aprox.1p.]. Disponible en:  http://www.bvs.sld.cu