Introducción:

El cáncer es la segunda causa más frecuente de mortalidad en adultos en los países desarrollados. En cerca del 50% de los casos diagnosticados existe algún grado de metástasis que es la responsable de más del 90% de los fallecimientos por cáncer. La extirpación quirúrgica del tumor maligno es el principal tratamiento para la mayoría de los casos de cáncer y, en muchos casos, el único tratamiento potencialmente curativo. A pesar del constante desarrollo de técnicas quirúrgicas y de la quimio-radioterapia, la incidencia de recurrencias tumorales ha variado muy poco con el tiempo, lo que hace sospechar que existan otros factores importantes, algunos de ellos al parecer derivados del propio procedimiento quirúrgico, que pueden tener un papel fundamental en la progresión del cáncer y la aparición de metástasis. La anestesia local, regional o general es necesaria para la cirugía tumoral. Es difícil pensar que con la utilización de fármacos anestésicos, cuyos efectos son de corta duración (horas), podamos influir sobre cualquier enfermedad que tenga un curso crónico y recurrente como es el cáncer. Sin embargo, los fármacos anestésicos pueden inducir cambios biomoleculares y/o procesos moleculares involucrados en las funciones fisiopatológicas celulares tales como, la proliferación, la angiogénesis y la apoptosis celular que pueden ser determinantes de la progresión de la enfermedad oncológica de los pacientes por la cual son intervenidos.

Objetivos:

Evaluar el efecto potencial que los fármacos anestésicos utilizados en la cirugía oncológica pueden tener en la recurrencia tumoral, así como, la influencia de otros factores perioperatorios en la diseminación tumoral a largo plazo.

Desarrollo:

La cirugía puede ser un factor estimulante tanto para la progresión de metástasis preexistentes, como para la aparición a largo plazo de nuevas metástasis¹. Una depresión inmunitaria celular se inicia en las primeras horas y dura varios días después de la cirugía y es proporcional al daño tisular provocado².

A la inmunosupresión que produce la intervención quirúrgica habrá que añadir el papel que tiene el acto técnico de resecar el tumor, derivado de la expansión y diseminación de células tumorales durante la intervención quirúrgica. Existe una estrecha correlación entre la presencia de estas células tumorales libres y la recurrencia de tumor colorrectal³.

La respuesta al estrés quirúrgico promueve una serie de cambios fisiológicos y metabólicos a través de la activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HPA), que comienza con el inicio de la cirugía y dura 3 o 4 días del postoperatorio. La activación del eje HPA perioperatorio se va a ver reflejada en el aumento de las catecolaminas plasmáticas. Estos parecen ser los biomarcadores claves en la relación entre estrés y progresión del cáncer⁴.

Hay evidencia de que el proceso inflamatorio es responsable de gran parte de la inmunosupresión que aparece tras la cirugía y de que la inflamación por sí misma tiene un papel tumorígeno. Se reconoce que existe una especial afinidad de las células neoplásicas por los tejidos expuestos a traumatismos, entre ellos el trauma quirúrgico⁵.

El dolor es otro de los factores asociados a la cirugía que se ha relacionado con un aumento de la progresión tumoral en animales. El dolor agudo produce supresión de la actividad de las células NK, es un potente estimulante del eje HPA y su activación podría ser de gran importancia para favorecer la recurrencia tumoral. El tratamiento adecuado del dolor puede atenuar la inmunosupresión postoperatoria y, por tanto, la recurrencia tumoral.

La hipotermia puede empeorar las funciones inmunes del paciente. Probablemente, el efecto inmunosupresor de la hipotermia sea desencadenado por la descarga simpática y consiguiente liberación adrenal de catecolaminas, noerpinefrina, que se produce en esta situación y específicamente por la supresión de las células NK⁶.

La mayoría de los trabajos indican un peor pronóstico oncológico en los pacientes que reciben transfusiones sanguíneas en cirugía oncológica⁷.

Melamed et al. publicaron un estudio en ratas a las que se administraron células tumorales del cáncer de mama, manteniéndose anestesiadas (sin cirugía) con ketamina, tiopental, halotano o propofol. Observaron una reducción de la actividad de las células natural killer (NK) y un incremento del número de metástasis pulmonares, con todos los anestésicos excepto propofol. La ketamina era el fármaco que reducía de manera más potente la actividad y el número de las células NK⁸.

La utilización perioperatoria de ketorolaco a pacientes con cáncer de mama ha demostrado conseguir una reducción en la recidiva postoperatoria tumoral, pero no con diclofenaco⁹. Actualmente el celecoxib está aprobado por la FDA para la prevención de cáncer de colon en pacientes con poliposis adenomatosa familiar.

Los opioides producen una inhibición de la inmunidad celular y en menor grado también de la humoral, de manera dosis dependiente y que parece de mayor relevancia para la morfina¹⁰. Los efectos inmunomoduladores son más relevantes en la administración aguda (cirugía-anestesia o reanimación), que en aquellos sometidos a tratamientos crónicos.

Es bien conocido que la anestesia regional, asociada o no a general, produce una atenuación de la inmunosupresión relacionada con la cirugía, evaluada mediante citocinas, o número y actividad de las células NK¹¹. Investigaciones clínicas demuestran los  efectos beneficiosos de la administración de lidocaína intravenosa durante la cirugía de colon sobre el control del dolor, el acortamiento del íleo y la inmunomodulación perioperatoria¹².

Conclusiones:

La cirugía, con indudable potencial curativo, se relaciona con un estado de inmunosupresión que puede favorecer la aparición de metástasis algún tiempo después de la intervención debido fundamentalmente a la activación del eje HPA y a la inflamación. Las medidas encaminadas a disminuir el estrés quirúrgico pueden tener un efecto benéfico no solo a corto plazo, sino también sobre el pronóstico de la enfermedad oncológica, así como el control del dolor, el estrés psicológico, la normotermia y la transfusión sanguínea juiciosa. Aunque la evidencia clínica que valora la influencia de los fármacos anestésicos sobre la progresión tumoral es escasa, se puede reconocer en base a los estudios experimentales y clínicos que la utilización de técnicas anestésicas/analgésicas basadas en el uso de propofol, tramadol, AINE y anestesia regional con anestésicos locales y la consiguiente disminución del consumo perioperatorio de opiáceos, pueden resultar favorecedoras para proteger la respuesta inmune antimetastásica del organismo en un periodo de especial susceptibilidad protumoral como es el perioperatorio.

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