Introducción:

El infarto del miocardio perioperatorio (IMP) es uno de los predictores más importantes de morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo asociado con la cirugía no cardiaca¹. La prevención de un IMP es por tanto un prerrequisito para una mejoría en el resultado postoperatorio global. La etiología de IMP es multifactorial. El período perioperatorio induce grandes, imprevisibles y patofisiológicas alteraciones en la morfología, función y progresión de la placa coronaria y puede provocar un desequilibrio en la relación oferta y demanda del oxígeno miocárdico. Con muchos factores diversos, es difícil que una sola intervención mejore exitosamente el resultado cardiaco en una cirugía no cardiaca. Los síndromes coronarios agudos (SCA) están asociados tanto estructuralmente como funcionalmente con complejos de placas y estenosis de arterias coronarias e inflamación de las placas.  Los pacientes que experimentan un IMP tienen evidencias angiográficas de enfermedad extensa de la arteria coronaria. La mayoría (> 80%) de los IMP ocurren tempranamente después de la cirugía, son asintomáticos, sin onda Q (60-100%)² y más comúnmente precedido por depresión del segmento ST en vez de elevación del mismo. Las dos principales estrategias que han sido usadas en un intento para reducir la incidencia de IMP y otros acontecimientos y complicaciones cardíacas son: la revascularización coronaria preoperatoria y el tratamiento farmacológico.

Objetivo: Caracterizar la naturaleza de la enfermedad aterosclerótica de la arteria coronaria y brindar estrategias y medios para prevenir el infarto del miocardio perioperatorio.  

Desarrollo:

Conclusiones de varios estudios sugieren que para muchos pacientes con escintígrafia con dipiridamol-talio positiva propuestos para cirugía de alto riesgo, la angiografía coronaria no necesariamente confiere una información útil adicional o algún beneficio. Hasta la actualidad no existen ensayos/estudios prospectivos aleatorizados que demuestren la efectividad de la revascularización coronaria preoperatoria en mejorar el resultado cardíaco a corto y largo plazo y la mortalidad en pacientes de alto riesgo candidatos para cirugía de alto riesgo³. La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) fue asociada con acontecimientos cardiacos perioperatorios globales reducidos cuando se comparó con pacientes con enfermedad de las arterias coronarias y no se le realizó ACTP. Sin embargo, la reducción global en los acontecimientos cardiacos fue debido a una reducción en la incidencia de angina pectoris e insuficiencia cardiaca congestiva pero no en IMP no fatídico y mortalidad. Además, si la ACTP hubiera sido ejecutada menos de 90 días antes de la cirugía, cualquier beneficio potencial está perdido. Los datos de pruebas controladas aleatorizadas sobre la efectividad de la intervención preoperatoria percutánea en el resultado cardiaco postoperatorio son deficientes. Todos los datos obtenidos provienen de análisis retrospectivos. En vista del riesgo considerable de la intervención percutánea en pacientes de alto riesgo, es altamente improbable que la intervención coronaria preoperatoria profiláctica  para meramente “hacer al paciente pasar a través de cirugía” disminuya la incidencia de IMP. La intervención coronaria preoperatoria con o sin stenting debería por tanto ser reservada para pacientes que tienen una indicación médica para tal intervención no relacionada con la cirugía.

Varios estudios prospectivos y retrospectivos sugieren que el uso perioperatorio del β-bloqueo mejora el resultado en los pacientes de riesgo o con enfermedad coronaria y en pacientes con isquemia miocárdica documentada aspirante a cirugía no cardiaca. Numerosos efectos cardiovasculares y otros de los β-bloqueadores pueden ser la  razón de sus efectos cardioprotectores tanto dentro como fuera del escenario quirúrgico⁴. Ha estado propuesto que el β-bloqueo debería ser administrado para casi todos los pacientes con uno o más factores conocido por estar asociado con el más alto riesgo perioperatorio cardiaco⁵.

Las agonistas del adrenoceptor α_-2 mejoran la morbilidad y mortalidad cardiovascular siguiente a la cirugía cardiaca y no cardiaca⁶. La administración postoperatoria temprana de aspirina mejora el resultado siguiente a la cirugía de bypass de las arterias coronarias. La aspirina reduce la agregabilidad  plaquetaria pero su habilidad para reducir futuros infartos del miocardio parece mayor en individuos con evidencias serológicas de inflamación aumentada. Los pacientes que están tomando estatinas cuando experimentan SCA tienen menor infarto del miocardio que aquellos que no lo están haciendo. La institución de una terapia agresiva con estatinas en pacientes con SCA resultó en una reducción del volumen de la placa a los 6 meses de seguimiento⁷.

La isquemia miocárdica postoperatoria ha sido demostrada estar asociada con anemia postoperatoria, hipotermia y dolor. Todos ellos activan el tono simpático con efectos desfavorables en la función cardiovascular y la coagulación. El resultado será un incremento en el consumo de oxígeno miocárdico en presencia de una disminución en entrega.

Conclusiones: En vista al escaso valor predictivo de las pruebas cardiacas no invasivas de stress y el riesgo considerable de una angiografía y revascularización coronarias en pacientes de alto riesgo, el paradigma está cambiando de un énfasis en la estratificación no invasiva extensa del riesgo preoperatorio hacia una combinación de pruebas selectivas no invasivas y una terapia farmacológica agresiva perioperatoria. La estabilización perioperatoria de la placa de manera farmacológica (estatinas, aspirina, beta-bloqueadores) puede ser tan importante en la prevención del IMP como un incremento en el suministro de oxígeno miocardio (por la revascularización coronaria), o una reducción en la demanda del oxígeno del miocardio (por β-bloqueadores o α₂-agonistas).

Bibliografía

1.  Landesberg G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: facts and perspectives. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 90–100

2.  Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, et al. Perioperative myocardial ischemia and infarction. Identification by continuous 12-lead electrocardiogram with online ST-segment monitoring. Anesthesiology 2002; 96: 262–70

3.  McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004; 351: 2795–804

4.  Fleischmann KE, Beckman JA, Buller CE, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2009; 54(22). DOI:10-1026/j.jacc.2009.07.010.

5.  Kertai MD, Bax JJ, Klein J, Poldermans D. Is there any reason to withhold b- blockers from high-risk patients with coronary artery disease during surgery? Anesthesiology 2004; 100: 4–7

6.  Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, et al. Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery. Anesthesiology 2004; 101: 284–93

7.  Skrlin S, Hou V. A review of perioperative statin therapy for noncardiac surgery. Semin Cardiothoracic Vasc Anesth 2010; 14(4): 283-290.