Titulo
Autores
Resumen
Muerte Materna. Prevención de Accidentes
Autor
Dr. Víctor José Vasallo Comendeiro
Centro
HMC Dr. Luís Díaz Soto
Teléfono
Trabajo: 768 05 09.
Casa: 763 30 50
Correo
vivaco@infomed.sld.cu
Resumen
Introducción: La muerte materna es un evento no frecuente, pero que al sobrevenir conlleva a implicaciones muy diversas y trascendentales para la familia, las instituciones y las sociedades. Sin embargo el papel de estas últimas, es intentar minimizar su ocurrencia al desarrollar estrategias de entrenamiento y mejoras de la educación del personal que asiste a estas pacientes. Los especialistas y personal que labora en estos entornos, debe dominar las tendencias tecnológicas y farmacológicas disponibles, en aras de una mejora continuada de la subespecialidad. Objetivo: Realizar una puesta al día en aspectos medulares de la atención a gestantes, y de estrategias para la reducción de eventos adversos durante la atención anestésica a las mismas. Desarrollo: Enfatizar en la atención preoperatoria y enfoque de casos, en la selección de agentes, técnicas y conducción anestésica de gestantes intervenidas por la especialidad, así como resaltar el papel del anestesiólogo en la atención postoperatoria, y establecimiento de un plan de cuidados de excelencia en estas situaciones, especialmente en las de riesgo (sangramiento, enfermedades asociadas, complicaciones perioperatorias). Todo lo cual debe contribuir a un enfoque preventivo y a la mejora de la atención de estos casos y situaciones especiales. Igualmente redundara en una mejoría de los indicadores establecidos por los organismos internacionales. Conclusión: Exponer el estado del problema en nuestro entorno asistencial, y realizar una puesta al día de la subespecialidad.
Muerte Materna. Prevención de Accidentes
Muerte materna
En nuestro país en el último decenio se aprecia una tendencia al mantenimiento de los indicadores de mortalidad materna. A pesar de ser este un indicador fuerte en las estadísticas de salud, de existir un programa de ayuda a estas pacientes y de existir la voluntad estatal de un mejoramiento del mismo. Si se analizan los estadígrafos relativos al tema se observara entre 2001 y 2009 (47 a 61) una tendencia al incremento del número total de defunciones, con un ligero decrecimiento de las mismas en el periodo 2010 al 2012 (54 a 42). Todo lo cual nos hace pensar de alguna manera, que si bien no existe un deterioro importante en los mismos, tampoco se aprecia una mejoría sustancial. Existiendo definiciones que los especialistas deben manejar para saber hasta que punto, su intervención realizada puede estar relacionada con la defunción de una de sus pacientes.
Definiciones:
Mortalidad relacionada con el embarazo, parto y puerperio: Muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la causa de la defunción.
Defunción materna tardía: Es la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas después de los 42 días pero antes de un año de la terminación del embarazo.
Muerte por secuelas de causas obstétricas: Es la muerte por cualquier causa obstétrica que ocurre al año o más después de la terminación del embarazo.
Lo anterior nos parece importante pues, si bien la influencia del anestesiólogo durante el embarazo se circunscribe a determinados momentos (Legrado, anestesia para cirugías en cualquier momento de causa obstétrica u otra, parto y puerperio) el alcance de su intervención puede determinar el curso de los mismos. De tal manera que si se revisa en detalle las principales causas de defunción directas o indirectas se apreciara correspondencia con las preocupaciones del Centro Latinoamericano de Perinatología/ Salud de la Mujer y Reproductiva de la Organización Panamericana de la Salud (CLP/SMR-OPS) y la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG).
Al analizar en detalle las principales causas podemos observar que el embarazo ectópico, la infección y las complicaciones del trabajo de parto y parto se mantienen e incluso en algunos casos exhiben incrementos, cuestión que se deben analizar como alertas en el accionar de los anestesiólogos. Sobre todo por que la participación de nuestros especialistas es solicitada en estos escenarios y situaciones, y cuando ocurre un desenlace fatal la misma es revisada y enjuiciada.
Prevención de Accidentes
La idea de minimizar el accidente potencial, debe constituirse en una obligación de la práctica de la especialidad. Ofrecer seguridad a nuestras pacientes es un deber y un acto que implica un alto nivel de preparación en el orden teórico y práctico, el dominio de aspectos farmacológicos y tecnológicos, asociados a los elementos anteriormente señalados, constituyen una garantía para el éxito, especialmente en algunas situaciones como la que describiremos.
Anestesia Regional o General
Rodeada de aspectos polémicos esta la decisión de la selección de una u otra técnica. El dominio de los riesgos y beneficios, así como la evaluación correcta tanto clínica, complementaria como de interconsulta con el equipo obstétrico, es la clave para una selección que minimice el error médico y los accidentes.
¿Por que elegir técnicas regionales en un embarazo ectópico, que potencial y sub clinicamente altera la esfera hemodinámica?
¿Por qué conducir una urgencia o emergencia solo con anestesia endovenosa sin control de la vía aérea?
¿Se justifica la no profilaxis y prevención del síndrome de Mendelson durante la terminación del embarazo por cesárea?
Evidentemente aquí se aprecian tres ejemplos de acciones erróneas de la especialidad de anestesiología, y de las cuales se pueden derivar eventos que potencialmente pueden ocasionar muertes maternas. O en el mejor de los casos, añadir riesgos o complicaciones a las pacientes las cuales ya pueden presentar cambios de su estado determinados por la causa que motiva la intervención.
Hemorragia
Esta entidad cuando se desarrolla y no es tratada de manera oportuna, crea serias dificultades en la paciente obstétrica. El papel del anestesiólogo en el reconocimiento precoz de la hemorragia post parto es indiscutible y muy valioso y de el depende en gran medida los resultados de las terapéuticas utilizadas.
Igualmente nos parece adecuado insistir en el empleo del índice de shock (tensión arterial sistólica/frecuencia cardiaca), el cual puede ser una guía elemental pero útil para indicación de transfusión, especialmente durante a aparición y desarrollo de hemorragia obstétrica, y aunque es una guía solo para el uso de hemoderivados, también juega un papel importante como elemento de evaluación clínico. Y cual empleado de manera prudente es una herramienta de trabajo de la especialidad muy satisfactoria.
Sepsis
El manejo anestésico de pacientes obstétricas con sepsis intraparto, y puerperal decreta estrategias especiales para su manejo. La selección de anestesia regional es y continúa siendo controversial, sobre todo porque históricamente ha aparecido como una contraindicación relativa para la misma. Sin embargo la realización de cesáreas a pacientes con corioamninitis y anestesia regional no agrega problemas adicionales a estas. Sobre todo cuando se emplea antibióticos previos a la realización, y cuando el estado general de la paciente esta conservado y sin evidencias de disfunción orgánica alguna, conllevando además un estricto monitoreo neurológico posterior al parto y técnica.
Aspectos Legales
Determinado por la sensibilidad social que rodea la atención de una embarazada, y obviamente por los aspectos afectivos asociados, las reclamaciones en casos obstétricos aunque no las más frecuentes a nivel internacional, ocupan un lugar a meditar. Debiéndose considerar la correcta elaboración, confección y llenado del protocolo anestésico para que permita un adecuado manejo anestésico y discusión en caso de eventos adversos.
Y que analizando los reportes internacionales que al respecto pueden accederse, constituyen la evidencia científica de que los errores de carácter médico se inician en aspectos tan elementales como es el llenado del protocolo anestésico. Y a partir de los cuales se desenvuelven las actuaciones periciales y procesales, que pueden decidir el curso de un proceso legal, consecutivo a un proceder anestésico en pacientes obstétricas.
Conclusiones
La administración de anestesia a una paciente obstétrica debe hacerse con dominio de los elementos de la especialidad tanto farmacológicos como tecnológicos, los cuales en definitiva deben permitir el logro de las metas propuestas con la mayor seguridad. El beneficio de alcanzar las metas de una forma optima, debe implicar una mejoría en la calidad asistencial en nuestras maternidades y en mejores estándares de nuestro sistema de salud a estas pacientes.
Fescina R; De Mucio B; Ortiz EI; Jarkin D. Guías para la atención de las Principales Emergencias Obstétricas. Publicación Científica CLAP/SMR; 2012 (CLAP/SMR; 1594).
- 1. Fescina R; De Mucio B; Ortiz EI; Jarkin D. Guías para la atención de las Principales Emergencias Obstétricas. Publicación Científica CLAP/SMR; 2012 (CLAP/SMR; 1594).
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