Conferencia para curso pre-Congreso de Anestesiología 2013.

Titulo: ¨Miocardiopatía dilatada, un reto para el anestesiólogo¨.

Autor: MCs Dr. Pedro E. Nodal Leyva.

Instituto de cardiología y cirugía cardiovascular.

Correo: nodal@icccv.sld.cu

Introducción:

La facultad de actuar como una bomba por parte del corazón depende de la capacidad de acortamiento de sus fibras musculares. En condiciones normales, el sistema circulatorio requiere, para que la bomba sea eficaz, disponer de una ordenación anatómica determinada por una serie de conductos con válvulas unidireccionales herméticas, de tal forma que, de la contracción de las fibras, resulte la expulsión de la sangre intravascular hacia la aorta y la arteria pulmonar.

Un corazón cuyas válvulas funcionan bien, puede manejar adecuadamente el volumen sanguíneo que recibe (precarga) y expulsarlo, venciendo la resistencia arterial periférica (postcarga o impedancia).

 Las miocardiopatías constituyen un conjunto extraordinariamente heterogéneo de procesos que sólo tienen en común que afectan el músculo cardíaco y que causan disfunción del mismo. La miocardiopatía dilatada (MD) es una causa frecuente de insuficiencia cardíaca y es el diagnóstico más frecuente en pacientes sometidos a trasplante cardíaco.

Objetivos.

• Describir el comportamiento clínico de la MD.
• Hacer recomendaciones para la atención perioperatoria de esta entidad clínica.

Desarrollo:

Es evidente que para cualquier grupo quirúrgico, la presencia de insuficiencia cardíaca en un paciente, es motivo suficiente para posponer una intervención electiva, dado el alto riesgo que representa.

Sin embargo, si la cirugía no puede suspenderse, es necesario cuidar con mucha atención la técnica anestésica que deba emplearse con el fin de conseguir que, durante la cirugía y el postoperatorio, el estado del paciente se mantenga en las mejores condiciones de estabilidad hemodinámica.

El requisito fundamental a tener en cuenta es el conocimiento previo de la alteración cardiovascular del paciente, las lesiones anatómicas, la repercusión del deterioro hemodinámico y la respuesta del organismo para conseguir una adaptación adecuada a la función cardíaca.

 Desde el punto de vista clínico, la MD se caracteriza por dilatación y disfunción contráctil del ventrículo izquierdo o de ambos ventrículos. La dilatación ventricular es generalmente severa y se acompaña siempre de hipertrofia.

La MD puede ser idiopática, genética/familiar, viral y/o inmune, alcohólica/tóxica, o asociada a otras cardiopatías Tabla#1. Probablemente, el síndrome clínico de la MD representa un final común al que se llega a través de múltiples mecanismos citotóxicos, metabólicos, inmunológicos, infecciosos y familiares.

Es evidente que para cualquier grupo quirúrgico, la presencia de insuficiencia cardíaca en un paciente, es motivo suficiente para posponer una intervención electiva.

La técnica anestésica debe conseguir que, durante la cirugía y el postoperatorio, el estado del paciente se mantenga en las mejores condiciones hemodinámicas.

Es requisito fundamental  tener en cuenta  el conocimiento  de la alteración cardiovascular del paciente, las lesiones anatómicas y la repercusión del deterioro hemodinámico. En nuestra charla profundizaremos en el diagnostico, presentación, estratificación y la conducta anestésica perioperatoria de los pacientes que son portadores de Miocardiopatía dilatada y requieren ser intervenidos quirúrgicamente.

VISITA PREANESTÉSICA

La finalidad más importante de la visita preoperatoria, es la de valorar el estado funcional del sistema cardiovascular; así pues, se debe poner un énfasis especial en los síntomas que presenta, su severidad, progresión y actividad necesaria para provocarlos. El examen físico y las pruebas complementarias (RX, ECG, cateterismo cardíaco) ayudarán a estimar el grado de afectación.

Es muy importante tener en cuenta la medicación que están tomando estos pacientes, incluyendo los anticoagulantes, la digital y los diuréticos, calibrándose si estas drogas se deben suspender o mantener.

MONITORIZACIÓN

El grado de monitorización debe ser tenido en cuenta según la severidad de la enfermedad y el tipo de cirugía a realizar.

De esta forma, además del ECG, la pulsioximetría, la capnografía y la presión arterial continua, se debe implantar un catéter en la arteria pulmonar, para constatar el estado hemodinámico del paciente, controlar con exactitud la administración de líquidos, sobre todo en aquellos casos críticos en que la terapéutica que se emplee sea especialmente agresiva a base de inotrópicos y vasodilatadores. Últimamente se ha señalado que los aspectos funcionales de la circulación se valoran mejor por medidas de transporte y consumo de oxígeno, por lo que la monitorización por oximetría de la deuda de oxígeno puede ser la constante más precisa a la hora de detectar una insuficiencia circulatoria aguda y en el tratamiento precoz de la misma.

TÉCNICA ANESTÉSICA

La situación hemodinámica del paciente y las lesiones que sean la causa de ella, deben condicionar en la elección apropiada de las drogas a utilizar y de la técnica anestésica a emplear. El concepto esencial a seguir es la valoración cuidadosa de los agentes para obtener las mejores condiciones anestésicas y quirúrgicas, manteniéndose la estabilidad circulatoria.

La utilización de altas dosis de narcóticos para la inducción y el mantenimiento anestésico en pacientes con grave deterioro de la función miocárdica, se ha demostrado como una técnica segura por el bloqueo de la respuesta al estrés que produce. Igualmente, las benzodiazepinas causan ligero efecto depresor miocárdico, aunque la asociación con narcóticos puede aumentarlo.

La ketamina es muy cuestionada por su acción taquicardizante e hipertensiva al provocar un aumento de la postcarga y depresión miocárdica, pero es un exelente elemnto para la analgesia postoperatoria a dosis entre 0.3 y 0.4 mg/kg/h.

El etomidate, ha sido ampliamente utilizado como inductor anestésico por su rapidez de acción y sus efectos moderados sobre el sistema cardiovascular, se ha demostrado que produce mínimos efectos hormonales cuando se utiliza como inductor anestésico, sin que quede suprimida la acción adrenérgica en el período postoperatorio.

Los agentes volátiles producen, en líneas generales, una depresión más marcada que en ausencia de insuficiencia cardíaca, aunque el isoflurano puede preservar el gasto y la función del ventrículo izquierdo, al descender las resistencias vasculares sistémicas y facilitar el vaciado ventricular sistólico.

ANESTESIA REGIONAL

Desde el punto de vista teórico, la anestesia regional es una alternativa aceptable para intervenciones de pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a veces, la reducción de la resistencia vascular sistémica producida por una anestesia epidural o raquídea no resulta fácil de controlar.

POSTOPERATORIO

Durante la intervención quirúrgica, hemos visto que es necesaria una vigilancia especial para que las constantes hemodinámicas se mantengan estables y el  corazón pueda trabajar en condiciones que no le produzcan una sobrecarga.

El postoperatorio inmediato es una fase de gran trascendencia, debido a una serie de circunstancias, como son la aparición de estímulos nociceptivos y el recalentamiento, que provocan una hipertonía del sistema simpático con aumentos de la postcarga y del consumo de oxígeno por el organismo.

La precarga también se ve influida debido a la desaparición del efecto anestésico sobre los vasos de capacitancia, el recalentamiento y la venoconstricción secundaria a la presencia de catecolaminas circulantes, que tiene como consecuencia un aumento del retorno venoso y, por tanto, del volumen telediastólicio ventricular, que puede llevar a una falla ventricular.

Bibliografía:

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