Conducción anestésica en la cirugía torácica video-asistida para la resincronización cardíaca.

Autor: MCs Dr. Pedro E. Nodal Leyva.

Instituto de cardiología y cirugía cardiovascular.

Correo: nodal@icccv.sld.cu

Introducción: Las enfermedades cardiovasculares son la causa más importante de muerte en el mundo,  produciéndose un aumento de la prevalencia, morbilidad y mortalidad por insuficiencia cardíaca (IC). Los pacientes con IC avanzada presentan trastornos de la conducción interventricular e intraventricular que determinan una pérdida de la sincronía mecánica ventricular. La desincronización ventricular condiciona un retraso de la conducción de la pared libre del ventrículo izquierdo (VI) con respecto al septo, lo que se traduce en una utilización deficiente de la energía generada por el corazón y un trastorno de la función sistólica y diastólica. Así, la colocación de un tercer electrodo en ventrículo izquierdo consiguiendo la estimulación simultánea de ambos ventrículos, permite recuperar la sincronía mecánica y evitar una contracción anómala del septo. La existencia de este tercer electrodo, es lo que fundamentalmente diferencia al marcapasos tricameral del resto de generadores.

 La terapia resincronización logra una mejoría de la capacidad funcional, procedimiento este que puede realizarse  por métodos video-asistidos que disminuyen la morbimortalidad, pero requieren de una conducción anestésica muy particular. La utilización de agentes anestésicos que no depriman mas la función ya deteriorada del corazón, el uso de inotrópicos, la monitorización invasiva, la prevención del dolor y un adecuado balance en el uso de los líquidos perioperatorios son indispensables para un buen resultado, así como cuidados postquirúrgicos intensivos, requiriendo un trabajo en equipo de cirujanos, arritmólogos y anestesiólogos .

 Objetivo: Presentar las particularidades anestésicas del paciente sometido a cirugía video-asistida para resincronización cardiaca en un paciente con insuficiencia cardiaca..

Desarrollo:

Los marcapasos tricamerales tienen su espacio dentro del esquema terapéutico de pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, afectos de insuficiencia cardiaca crónica (ICC) avanzada, sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo (clase funcional III y IV de la New York Heart Association) y con trastornos de la conducción interventricular. La resincronización ventricular mejora la función ventricular sistólica y diastólica en ritmo sinusal y en fibrilación auricular crónica.

La asociación de la terapia de resincronización ventricular al tratamiento antiarrítmico con desfibrilador implantable (DAI) ha demostrado tener beneficios adicionales en términos de calidad de vida, situación funcional y respuesta al ejercicio, sin mostrar un efecto proarrítmico o afectar al funcionamiento correcto del desfibrilador implantable.

La terapia de resincronización cardiaca (TRC) es un tratamiento sinérgico con los demás tratamientos que han demostrado eficacia, tanto en el control de la insuficiencia cardiaca como de la muerte súbita. Su objetivo es una población creciente de enfermos crónicos, muy sintomáticos y limitados funcionalmente, en los que se han agotado los recursos terapéuticos

No obstante la TRC como terapia coadyuvante del tratamiento médico óptimo ha demostrado su capacidad para mejorar los síntomas y la percepción de calidad de vida en una población seleccionada de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica avanzada.

En la actualidad, la cirugía es considerada una técnica de rescate para los casos en los que fracasa el procedimiento percutáneo. El abordaje quirúrgico del VI puede realizarse utilizando dispositivos de toracoscopia o minitoracotomía.

La videotoracoscopia permite mayor libertad para acceder a los segmentos laterales y posterobasales del VI, donde varios estudios han demostrado una resincronización mecánica más efectiva que la obtenida con la estimulación de los segmentos anteriores. Además permite la visión directa del epicardio y la elección de la superficie más apropiada, facilitando una fijación segura con suturas o mediante dispositivo de tornillo. Esta técnica a pesar de ser un procedimiento mínimamente invasivo, conlleva una serie de desventajas frente a la técnica percutánea, exigiendo anestesia general y manteniendo ventilación unipulmonar durante un período de tiempo considerable.

El manejo anestésico que se aplica en estos pacientes puede ser considerado similar al de cualquier paciente cardiópata.

Se presenta el caso de un paciente del sexo masculino, de 67 años de edad, con índice de masa corporal (IMC) de 29,3 kg/m² y antecedentes de hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus de tipo II, alcoholismo y miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica ventricular izquierda grave. Al ingreso en noviembre de 2007 presentaba cuadro clínico de insuficiencia cardíaca avanzada (clase funcional de la New York Heart Association III-IV), latido de la punta desplazado hacia el 6to-7mo espacio intercostal izquierdo y soplo sistólico de insuficiencia mitral de grado III-IV/VI, bien audible en el ápex.

Los resultados de los exámenes de laboratorio clínico realizados al ingreso fueron normales. El electrocardiograma basal de 12 derivaciones fue compatible con una fibrilación auricular (FA) con respuesta ventricular normal y bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss (BRIHH) (QRS > 130 ms). El telecardiograma demostró la presencia de cardiomegalia grave y signos de congestión vascular pulmonar. El ecocardiograma transtorácico (modo M, bidimensional y Doppler) informó marcado aumento de los diámetros y volúmenes telediastólico y telesistólico del VI (DTDVI: 94 mm, DTSVI: 87 mm, VTDVI: 363 mL, VTSVI: 308 mL), crecimiento de aurícula izquierda (diámetro longitudinal de 72 mm y transversal de 57 mm) y tiempos diastólicos variables; disfunción sistólica ventricular izquierda grave con marcada reducción de la fracción de eyección del VI (FEVI = 16 % por el método de Teich y FEVI = 15 % por el método de área-longitud), signos de insuficiencia mitral sistólica y diastólica, signos de hipertensión arterial venocapilar pulmonar ligera, y presencia de asincronía de la contracción auriculoventricular, interventricular e intraventricular con zona de mayor retardo de la contracción de la pared libre lateral basal del VI con respecto al septo interventricular. La coronariografía mostró arterias coronarias epicárdicas sin lesiones angiográficas significativas.

El paciente estaba recibiendo tratamiento farmacológico con diuréticos, digitálicos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II y betabloqueadores, en dosis aceptadas como «máximo óptimo».

En este paciente utilizamos una sedación preoperatoria inmediata con midazolam 1mg, se llevo a cabo una monitorización con TA invasiva continua, oximetría, capnografia, EKG y se colocó un catéter de en la artería pulmonar(medición de GC, VS y Resistencias pulmonares y sistémicas), se realizaron gasometrías seriadas (arteriales y Venocentrales) donde se evaluó la extracción de oxigeno, como índice de la relación SvO2/perfusión tisular. La inducción anestésica, mediada por la monitorización hemodinámica fue realizada con Midazolam, fentanilo y vecuronio. Se colocó un tubo de doble luz 39 izquierdo y se comprobó la adecuada posición mediante la auscultación y monitorizaciónya que carecemos de broncofibroscopio que es lo ideal para ello,  se utilizó un manejo ventilatorio con FiO2 de 0.7, VT de  10 ml/kg y una FR de 12 /mto , ajustándose  la frecuencia respiratoria para mantener la PaCO2 en 40 mm de Hg.

El mantenimiento anestésico se realizo con isoflorane, y dosis en bolo de fentanilo de 75 a 150 microgramos/dosis y dosis de vecuronio adicionales para mantener una adecuada relajación pulmonar, se utilizó una infusión de ketamina a 0.3 mg/kg/hora durante todo el transoperatorio.

El tiempo quirúrgico fue de 105 min. El colapso pulmonar izquierdo fue bien tolerado desde el punto de vista gasométrico y hemodinámico. Se pudo colocar con éxito el electrodo epicárdico en la zona identificada con mayor retraso de la contracción del VI (lateral basal) y se obtuvieron parámetros de estimulación intraoperatorios adecuados con umbral aproximado de 0,6 mV. El paciente permaneció 24 h en la Unidad de Cuidados Intensivos. Fue necesario apoyar la contractilidad cardíaca con dobutamina para mantener la estabilidad hemodinámica. No hubo complicaciones transoperatorias ni posoperatorias. Al terminar el procedimiento, se logro extubar la paciente en el quirófano y trasladarlo a la UCIQ con indicaciones precisas para el control del dolor postoperatorio. En el período posoperatorio inmediato se reinstituyó el tratamiento de base. La evolución satisfactoria hizo posible el egreso hospitalario al séptimo día.

El ecocardiograma transtorácico realizado antes del alta permitió resincronizar en forma óptima la actividad eléctrica y mecánica del corazón, con la programación de la conducción del impulso eléctrico con un adelanto de unos 20 ms en la estimulación del VI en relación con la del VD con lo que se logró mejoría de la sincronía de la contracción inter, intra y auriculoventricular, disminución de la magnitud de la insuficiencia mitral tanto sistólica como diastólica y mejoría moderada de la función sistólica del VI (FEVI = 21 % por el método de Teich y FEVI = 19 % por el método de área-longitud).

Conclusiones: este procedimiento en un paciente de muy alto riesgo puede ser realizado por Videotoracoscopía gracias a una estrategia anestésica individualizada.

Bibliografía:

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