Introducción:

La ventilación mecánica en pacientes que experimentan una cirugía torácica está asociada con retos únicos. La naturaleza de la cirugía torácica, que incluye un injuria quirúrgica adentro y alrededor de los pulmones de los pacientes, que a menudo tienen comorbilidades cardiopulmonares, constituye un desafío para anestesiólogos e intensivistas para proporcionar de manera segura una efectiva ventilación y oxigenación.

Se ha propuesto una teoría de "daño múltiple"¹ para el desarrollo de la lesión pulmonar. Los pacientes de cirugía torácica, ya sea por su enfermedad de base, o por terapias anteriores, o la cirugía actual, están sujetos a múltiples y variados insultos². Algunos de estos factores son modificables por anestesiólogos e intensivistas, pero otros no. Estos pacientes frecuentemente tienen comorbilidades significativas, incluyendo enfermedades cardiopulmonares y a menudo deben recibir ventilación unipulmonar. Crecientes evidencias sugieren que la ventilación mecánica está asociada con daño pulmonar, tanto en pacientes enfermos como saludables. El intercambio de gases para facilitar una aceptable oxigenación a los órganos resulta una meta primaria pero debe minimizar riesgos de lesión pulmonar aguda. Cada estrategia ventilatoria está asociada con potenciales efectos beneficiosos y adversos.

Objetivo:

Evaluar el impacto de diversas estrategias de ventilación para facilitar un óptimo cuidado a los pacientes.

Desarrollo:

Estudios sobre ventilación mecánica en el daño pulmonar agudo demuestran que la ventilación con altos volúmenes y altas presiones causan daño alveolar difuso, aumento de la permeabilidad capilar, edema pulmonar proteico, activación de inflamación y la producción incrementada de citocinas³. Algunos aspectos de la ventilación protectora incluyen la aplicación de presión positiva al final de la expiración (PEEP), hipercapnia permisiva, la reducción del volumen corriente (Vt) [Vt mínimo: 4 ml/Kg de peso ideal] para alcanzar una presión meseta (Pplat) menor de 30 cm H₂O⁴. El Vt es también asociado con el desarrollo de una nueva lesión pulmonar denominada lesión pulmonar inducida por el ventilador o VILI en pacientes ventilados mecánicamente en unidad de cuidados intensivos. Los principales factores de riesgos identificados para el subsiguiente desarrollo de lesión pulmonar fueron altos Vt, la transfusión de productos hemáticos, acidemia e historia de enfermedad pulmonar  restrictiva⁵. Datos basados en resultados observacionales limitados a la ventilación durante la cirugía torácica señalan que amplios Vt y vastos volúmenes de líquidos intraoperatorios están asociados con fallos respiratorios, mayor estadía hospitalaria y mayor mortalidad a los 60 días.

Las estrategias de reclutamiento alveolar, definida como una sostenida inflación a altas presiones, ha mostrado ser efectiva para incrementar la oxigenación arterial y promover la  homogeneidad pulmonar que puede ayudar a minimizar  fuerzas de desgarros y evitar las lesiones pulmonares en los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria en el adulto (SDRA)

La pregunta sobre qué tipo de ventilación es la mejor elección para una segura ventilación del paciente torácico no está clara. Sobre este punto no parece ser una clara ventaja un modo de ventilación sobre otro y por lo tanto ninguna recomendación debe ser hecha salvo para limitar Vt y las presiones de las vías respiratorias.

Tradicionalmente una alta fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) es usada durante la ventilación unipulmonar (VUP) para proveer un margen adicional de oxigenación y para maximizar el flujo sanguíneo al pulmón ventilado. Sin embargo, FiO₂ menores que permita una oxigenación aceptable puede ser más apropiada⁶. Altas concentraciones de oxígeno están asociadas con atelectasias de absorción tanto intraoperatoriamente como en pacientes con SDRA. La  hiperoxia es una fuente de especies reactivas al oxígeno y el daño oxidativo está implicado en la lesión pulmonar  pos toracotomía y en el comienzo y la progresión del SDRA⁷.  

Algunos estudios señalan que la combinación de la presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP) y FiO₂ de 0.5 resultan en mejor oxigenación, menor shunt y subjetivamente condiciones operativas comparables cuando la VUP se realiza con FiO₂ de 1.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con frecuencia desarrollan auto PEEP y el uso de una PEEP extrínseca puede llevar a una sobreinsuflación e incremento del shunt, así como un incremento de la presión intratorácica puede disminuir el retorno venoso y resultar en hipotensión.

La cirugía toracoscópica videoasistida es un procedimiento de elección para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades pleurales y desórdenes asociados. Bajos Vt ha sido recomendado para disminuir el desplazamiento mediastinal y maximizar la exposición quirúrgica. La cirugía de reducción de volumen pulmonar es ejecutada en pacientes con severa EPOC resistente al tratamiento médico máximo. Es recomendado altas FiO₂ transoperatorio, intermitente CPAP o reasumir la ventilación en el pulmón operado para mejorar la oxigenación; también se recomienda una fase expiratoria prolongada, así como bajos Vt (5-7 ml/kg) e hipercapnia permisiva⁸.  De igual manera se recomienda durante la conducción anestésica en el trasplante pulmonar la reducción de la FiO₂ previo y durante la reperfusión para disminuir el riesgo potencial de daño pulmonar por reperfusión así como minimizar la carga de líquidos y el uso de PEEP como medidas de protección pulmonar⁹.

En cuanto al apoyo ventilatorio postoperatorio en la población quirúrgica torácica se recomienda llevarla a cabo a manera de bajos Vt a menos que alguna contraindicación esté presente como la presencia de hipertensión endocraneal. Debido al riesgo potencial incrementado de la fístula broncopleural se recomienda, de manera importante, evitar o minimizar la PEEP al menos que la atelectasia sea la causa de un daño importante de la oxigenación¹⁰.

Conclusiones:

Datos disponibles sugieren que las estrategias protectoras de ventilación pulmonar para evitar la hipoxemia, están asociadas con mejores resultados en pacientes con lesión pulmonar. Dado la falta de predictores para el desarrollo del daño pulmonar agudo, parece razonable favorecer este enfoque ventilatorio en todos los pacientes quirúrgicos torácicos, tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio, a menos que haya contraindicación para estas estrategias.

Bibliografía

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